DIU de cobre x Mirena

A história da contracepção é longa e antiga; no entanto, o controle voluntário da fertilidade é ainda mais importante na sociedade moderna. Uma mulher que e deseja ter apenas um ou dois filhos passa a maioria dos seus anos férteis tentando evitar a gravidez. No ritmo atual, a população mundial duplicará em 66 anos, tanto para o indivíduo quanto para o planeta é necessário o uso criterioso e eficaz de meios para evitar a gravidez e doenças sexualmente transmissíveis (DST).

Os métodos de contracepção mais comuns são esterilização, contraceptivos orais e preservativos.

  • Os preservativos de látex e outros métodos de barreira diminuem o risco de DST e câncer do colo uterino.
  • Os Dispositivos intrauterino (DIU) disponíveis, o T380A de cobre e o T de levonorgestrel (Mirena®), são tão eficazes quanto a esterilização tubária, e o risco de infecção pélvica a longo prazo associado a eles não é maior que na população geral.
  • Os contraceptivos orais, os adesivos e o anel vaginal com associação de estrogênio-progesterona proporcionam excelente contracepção quando usados de maneira correta, embora todos eles aumentem o risco de trombose venosa e tromboembolismo.
  • Os contraceptivos hormonais nas formas injetável e de implante apenas com progestágeno resulta em taxas menores de gravidez sem o risco de trombose associado ao estrogênio comparado aos contraceptivos hormonais combinados.
  • O levonorgestrel 1,5 mg e o acetato de ulipristal são os métodos hormonais mais eficazes para contracepção de emergência. A eficácia é máxima em 24h após a relação sexual desprotegida, mas é alta até após 5 dias. O DIU de cobre inserido 5 dias após a relação sexual desprotegida é ainda mais eficaz que os métodos hormonais.
  • Os métodos contraceptivos reversíveis de longa duração incluem progestágenos injetáveis, implantes subdérmicos de progestágeno e dispositivos intrauterino com liberação de cobre ou levonorgestrel, estão entre os métodos mais seguros, e as taxas de gravidez são comparáveis à esterilização.
  • A vasectomia ė um método de esterilização muito eficaz e de baixo custo para homens, não estando associado a câncer de próstata nem a problemas no coração.

Desde a puberdade (primeira menstruação) até a menopausa (um ano sem menstruação), as mulheres preocupam -se com a procriação ou com sua prevenção, as únicas opções são: abstinência sexual, contracepção ou gravidez.

Todos os métodos atuais de contracepção são divididos em quatro classes de conveniência de uso por mulheres com mais de 60 características ou situações influenciando a escolha de determinado método para determinada mulher. As classes são:

  1. Situação em que não há restrição para o uso do método contraceptivo (pode usar sem medo!)
  2. Situação em que vantagens do método costumam superar os riscos teóricos ou comprovados (os benefícios são maiores que os riscos!)
  3. Situações em que riscos teóricos ou comprovados superam as vantagens do método (os riscos são maiores que o benefício!)
  4. Situações em que o uso do método contraceptivo representa um risco inaceitável para saúde (não use o método!)

Em relação ao custo, alguns métodos como os dispositivos intrauterino (DIU) e os implantes subdérmicos, exigem alto investimento inicial, mas oferecem proteção prolongada com baixo custo anual. Uma análise de custos complexa com base no custo do método somado ao custo da gravidez em caso de falha do método conclui que a esterilização e os métodos de longa duração tem o menor custo a longo prazo.

Vários contraceptivos são tão eficazes quanto a esterilização, porém são totalmente reversíveis. Todos tem a importante vantagem de serem “esquecíveis ”, ou seja, a usuária tem pouco a fazer após iniciar o método; ao contrário do preservativo que deve ser usado em toda relação sexual ou o contraceptivo hormonal oral que precisa ser tomado todos os dias.

Esses métodos esquecíveis tem taxa de gravidez de 2 por 100 mulheres/ano, sai eficazes no mínimo 3 meses sem a necessidade da atenção da usuária e estão entre os mais seguros. Estamos falando dos progestágeno injetável (acetato de medroxiprogesterona na forma de deposito), os implantes subdérmicos de etonogestrel e levonorgestrel (não disponível no Brasil), os DIU com cobre e o sistema liberado intrauterino de levonorgestrel (Mirena®).

O DIU T de cobre é composto de faixas de cobre nos braços do T bem como de fio de cobre ao redor da haste, produzindo uma área superficial total de 380 mm de cobre, é aprovado para uso contínuo durante 10 anos.

O DIU de levonorgestrel também conhecido por SIL (sistema intrauterino de levonorgestrel) é aprovado para uso durante 5 anos, embora estudos durante 7 anos de uso evidencie que não houve perda da eficácia.

Ambos os DIUs proporcionam contracepção segura e prolongada, com eficácia equivalente à da esterilização tubária.

Os DIUs causam a formação na cavidade uterina de “espuma biológica”, a qual contém filamentos de fibrina, células fagocitárias e enzimas proteolíticas. Todos os DIUs estimulam a formação de prostaglandina (um mediador químico de inflamação) no útero, compatível com a contração do músculo liso e a inflamação. Os DIUs de cobre liberam, de maneira continua, uma pequena quantidade de metal e assim, provocam uma resposta inflamatória ainda maior.

A alteração do ambiente intrauterino interfere na passagem dos espermatozóides através do útero, impedindo a fertilização.

O levonorgestrel (hormônio progestágeno) presente no Mirena® apresenta potência bem maior que a progesterona natural e tem efeito acentuado sobre o endométrio, inicialmente ele é liberado na taxa de 20 mcg/dia que se reduz a metade em 5 anos. Os níveis sanguíneos de hormônio progesterona proveniente do Mirena® no sangue  são bem menores do que com outros métodos contraceptivos contendo apenas progesterona e permanecem estáveis em cerca de 150 a 200 pg/ml. Aproximadamente 85% dos ciclos são ovulatórios (ou seja, não há inibição da ovulação ou inibição da produção de hormônio estrogênio pelo ovário – o que ocorre nos anticoncepcionais hormonais orais e injetáveis).

O efeito contraceptivo do DIU com levonorgestrel é consequência do espessamento e da escassez do muco, da atrofia do endométrio (deixar a camada de revestimento do útero fina e impossível para a implantação do ovo fecundado) e da resposta inflamatória intrauterino.

As taxas de gravidez com DIU T de cobre ou Mirena® são bastante baixas, inferiores a 0,2 por 100 mulheres/ano. O total de gravidez em um período de 7 anos foi de 1,1 por 100 mulheres para Mirena e 1,4 com o T de cobre.

Os DIUs proporcionam excelente contracepção sem necessidade de esforço contínuo da usuária.

Tanto o T de cobre quanto o Mirena ® protegem contra gravidez ectópica (gravidez fora do útero, geralmente nas trompas).

O Mirena® por liberar o levonorgestrel (um tipo de hormônio progesterona) reduz o fluxo menstrual e as cólicas. É amplamente usado como tratamento de fluxos menstruais intensos e é adotado como tratamento alternativo a histerectomia (remoção do útero) em casos de menorragia (sangramento menstrual hemorrágico), mesmo se a causa de menorragia (sangramento aumentado na menstruarão) seja mioma uterino.

O Mirena® é um recurso eficaz para proteger o útero de mulheres usando estrogênio isolado na menopausa. Além desses benefícios, o Mirena® ainda diminui o risco de câncer endométrio e o alívio dos sintomas de endometriose e adenomiose (desorganização do músculo uterino que causa cólicas e excesso de sangramento).

Sobre os riscos dos DIUs, a Organização Mundial da Saúde mostrou que a DIP (doença inflamatória pélvica) só aumentou durante os primeiros 20 primeiros dias após a introdução dos DIUs, após isso, a taxa de diagnóstico de DIP foi de aproximadamente 1,6 casos por 1.000 mulheres/ano, igual a observada na população geral.

A exposição a doenças sexualmente transmissíveis é um determinante mais importante para doença inflamatória pélvica que o uso de DIU.

A única infecção pélvica inquestionavelmente relacionada ao uso de DIU ė a actinomicose. Aparentemente, a doença inflamatória pélvica com actinomicose só foi descrita em usuárias de DIU. As taxas de colonização por actinomicetos eleva-se com a duração do uso de dispositivos plásticos, mas parece ser muito menor com o uso de DIU de cobre. 

Quando há suspeita de doença inflamatória pélvica em usuária de DIU devem -se fazer as culturas apropriadas e administrar antibiótico. Não é preciso retirar o DIU, exceto se os sintomas não melhoram após 72 horas de tratamento e se ao ultrassom diagnostica-se abcesso pélvico.

Outro risco relacionado aos DIUs é a gravidez ectópica (fora do útero), tanto os DIUs quanto a esterilização tubária (laqueadura) aumentam a probabilidade de que a gravidez, quando ocorre, seja ectópica , mas a taxa de qualquer gravidez é tão baixa que as usuárias desses métodos tem taxas muito menores de gravidez ectópica que as mulheres que não usam nenhuma contracepção. A taxa de gravidez ectópica com os DIUs é de 0,02 por 100 mulheres por ano.

Não há aumento da infertilidade associada ao fatores tubária em mulheres que nunca engravidaram e que usam DIU de cobre, mas a exposição a doenças sexualmente transmissíveis, como a Chlamydia trachomatis, aumenta o risco. Um estudo comparando DIU e diafragma constatou que mulheres engravidam tão rapidamente após a retirada do DIU quanto após a interrupção do uso do diafragma (método de barreira inserido dentro da vagina para obstruir o contato entre o colo do útero e o espermatozoide).

A taxa de expulsão do T de cobre é de 2,5 por 100 mulheres/ano e a taxa acumulada é de 8 por 100 mulheres/ano após 8 anos. As taxas de expulsão de Mirena® foram de 4,2% nos primeiro e segundo anos, 1,3% do terceiro ao quinto ano e 0% nos sexto e sétimo anos. O risco de perfuração uterina associado a inserção depende do profissional, com profissional experiente o risco é de 1 por 1.000 inserções ou menos.

As contraindicações ao uso de DIU apresentadas pela Organização Mundial da Saúde:

  • Gravidez
  • Sepse puerperal (infecção generalizada após o parto)
  • Doença inflamatória pélvica ou doença sexualmente transmissível atual ou nos últimos 3 meses
  • Câncer de endométrio ou de colo uterino
  • Hemorragia genital de causa não diagnosticada
  • Anomalias uterinas e miomas com alteração da cavidade endométrio

A infecção pelo HIV não é considerada contraindicação ao uso de DIU.

A alergia ao cobre e a doença de Wilson (doença hereditária rara que causa depósitos de cobre) são contraindicações ao uso de DIU de cobre.

Os DIUs são apropriados para contracepção de longa duração na maioria das mulheres em vista de sua facilidade de uso, alta eficácia e seu perfil favorável de efeitos colaterais. Mulheres sem filhos e que não engravidaram, adolescentes, mulheres submetidas a aborto e no pós-parto imediato são candidatas ao uso de DIU.

As inserções imediatamente após parto e aborto são seguras, a única desvantagem é o fato de a taxa de expulsão ser maior em comparação com a inserção em outro período.

Em geral, o DIU é inserido quando a mulher encontra-se menstruada a fim de assegurar que ela não esteja gravida; no entanto, a inserção pode ser feita em qualquer momento do ciclo, se possível excluir gravidez. O DIU T de cobre pode ser inserido dentro de 5 dias após a relação sexual sem proteção para que se obtenha contracepção de emergência com eficácia de 100%.

Quanto a escolha de qual DIU usar leva-se em consideração que os dois tipos de DIUs, de cobre e de hormônio, oferecem proteção durante muitos anos, estão associados a taxas de gravidez bastante baixas e reduzem expressivamente o risco de gravidez ectópica. O Mirena® (DIU de hormônio) reduz o fluxo menstrual e a cólica. A princípio pode-se esperar aumento de fluxo menstrual com o T de cobre, o método mais eficaz para contracepção de emergência.

As justificativas mais importantes dadas pelas mulheres que solicitam a retirada do DIU são  sangramento e dor pélvica, esses sintomas são comuns nos primeiros meses, mas diminuem com o tempo. Em geral os anti-inflamatórios são  úteis. Quando a dor e o sangramento ocorrem mais tarde, deve-se examinar para verificar se não há sinais de Doença inflamatória pélvica ou expulsão parcial do DIU.

Para saber qual é o melhor método anticoncepcional para você é indispensável a consulta com o ginecologista.